丰台康复医院依托丰台区卫生健康委“医医联动，健康直通车”党建引领品牌搭建的平台，联动辖区各社区卫生服务中心，强化基层医疗服务水平，充分发挥医联体资源优势互补，促进分级诊疗，合作开展“丰台康复医院联合医联体社区全周期心肺康复项目实施方案”满足居民康复需求。“智慧家医工作室”的挂牌启用，标志“全生命周期健康为中心”的服务理念，为社区居民提供连续性、一体化的康复医疗服务提供覆盖“防、诊、治、管、康”的慢性病管理迈出重要一步。

赋能社区家医，贯通服务链条，实现“社区—医院”一体化管理

社区家庭医生将定期在智慧家医工作室出诊并参与临床实践。共同参与对患者心肺疾病的康复治疗与评估、方案制定到执行、随访全流程，家医能直观、系统地掌握康复技术，显著提升对各种慢性病尤其是心血管疾病康复等领域的专业处置能力。

社区家医可带领需要心肺康复治疗的签约居民前来我院在经验丰富的专科医生指导下，全程参与该患者在我院的康复治疗过程，实现“带患者、学技术、管全程”，将心肺康复技术和理念直接“带回家”，通过社区家庭医生和医院专科医生手递手整合居民在社区的健康档案、基础诊疗数据与在丰台康复医院的专科评估、康复方案、治疗进展信息，实现医院—社区持续康复的全周期管理。

畅通双向转诊，构建高效协同网络建立长效联动机制

“丰台康复医院智慧家医工作室”以“心肺康复”联盟小组、“医医联动”平台、心肺康复门诊等方式进行上下转诊、联合查房、科研带教等诊疗活动，带领社区机构心肺康复门诊工作的开展，确保康复治疗质量同质化、标准化。

开通医联体社区卫生服务中心与丰台康复医院双向转诊患者的绿色通道，一站式服务实现康复诊疗无缝衔接，精准分级诊疗，做到上的来，接得住，转下去，稳维护的全流程转诊服务。

打造一支高水平的家庭医生康复服务队伍

通过社区全科医生参与丰台康复医院心肺康复门诊和查房，共同管理康复患者。学习运用掌握心脏康复五大处方、心肺功能评估、危险分层筛查方法、各种评估量表的使用，制定和实施运动处方等核心技术。

丰台康复医院特聘心康专家及丰台康复医院高级职称心康医生组成专家团队，下沉社区负责社区卫生服务中心的技术指导和科研项目的进行。定期对社区家医团队开展线上与线下相结合、面对面交流，手把手带教、演练实操等教学培训形式。

“智慧家医工作室的建立，也是丰台康复医院积极响应‘健康中国2030’战略和深化医药卫生体制改革的重要实践。我们依托康复专业特色与智慧化手段，将健康管理的关口前移、资源下沉，让丰台居民享受到更便捷、更连续、更精准的康复医疗服务，提升患者的生活质量，切实提升居民获得感和幸福感，为构建强大的区域医疗康复管理体系贡献力量。”

智慧家医工作室地址：丰台康复医院门诊楼三楼内科心肺康复门诊

出诊专家及时间：

张颖主任医师周一全天、周四上午

王哂瑭副主任医师周二、周三、周四全天

张晶副主任医师周二上午、周五上午